Недоношенные дети: особенности физиологии и ухода за ними

Проблема недоношенности: тогда и сейчас

Преждевременные роды время от времени случались у женщин на протяжении всего периода существования человечества. К сожалению, прежде большинство недоношенных младенцев погибало в первые дни или недели после рождения. На это имелись как объективные, так и субъективные причины.

К объективным причинам относились как врожденные, так и приобретенные заболевания у плода, несовместимые с дальнейшей внеутробной жизнью: пороки развития внутренних органов, тяжелые внутриутробные и послеродовые инфекции, родовые травмы, резус-конфликты и т.д.

К субъективным причинам относились неумение выхаживать недоношенных младенцев и отсутствие возможностей создать им оптимальные условия для существования во внеутробной среде.

ХХ и ХХI век с их развитием передовых технологий дали возможность сохранить жизнь и здоровье огромному количеству недоношенных младенцев. То, что еще 50 лет назад считалось поздним выкидышем, в настоящее время признается преждевременными родами.

Реанимации и выхаживанию подлежат все младенцы, рожденные на сроке 22 недели и позднее с массой тела 500 г и более. Если речь идет о двойне, то масса тела каждого плода может быть еще меньше.

Какие дети считаются недоношенными

Каждая мать заинтересована в рождении здорового доношенного младенца, а это значит, что беременность должна продолжаться не менее 37 недель. Недоношенными считаются младенцы, рожденные до полных 37 недель беременности, массой тела менее 2500 г и длиной менее 45 см.

Важно!

Это определение весьма условно. При оценке степени недоношенности всегда производится комплексный анализ всех показателей здоровья и развития рожденного младенца, так как возможно появление на свет доношенных «миниатюрных» детей или, наоборот, детей с весом более 2500 г с явными признаками недоношенности.

Существует несколько классификаций недоношенности. Самыми популярными и простыми для понимания являются две из них.

По сроку гестации

• легкая степень недоношенности (32–36 недель);
• средняя степень недоношенности (28–32 недели);
• глубокая недоношенность (менее 28 недель).

По массе тела

• низкая масса тела (2500–1500 г) — НМТ;
• очень низкая масса тела (1500–1000 г) — ОНМТ;
• экстремально низкая масса тела (менее 1000 г) — ЭНМТ.

Причины появления на свет недоношенных младенцев

Все причины можно условно разделить на две большие группы.

Социальные причины

• Слишком юный возраст матери (менее 18 лет).
• Искусственные аборты в анамнезе.
• Наличие у матери вредных привычек или хронических интоксикаций (курение, алкоголь, наркотики, работа на вредном производстве, проживание в экологически неблагоприятных районах и т. д.).
• Низкий достаток в семье и, вследствие этого, неполноценное питание, гипо- и авитаминозы.
• Половая жизнь без применения барьерной контрацепции (презерватива) — биологически активные вещества, находящиеся в сперме, могут провоцировать начало родов.
• Глубокие стрессы и тяжелая физическая работа во время беременности.

Важно!

К этому же пункту можно отнести занятия спортом с высокой интенсивностью (тяжелые развивающие тренировки и соревнования), путешествия в страны с резко отличающимся климатом, а также частые смены часовых поясов, неразумное посещение бань и саун (критический перегрев).

Медицинские причины

• Тяжелые соматические или инфекционные заболевания у матери во время беременности.
• Генитальная и экстрагенитальная патология, создающая угрозу прерывания беременности (тяжелые гестозы, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, тромбофилии и антифосфолипидный синдром, резус-конфликт в повторных беременностях, инфекции и новообразования репродуктивных органов и т. д.).
• Травмы и оперативные вмешательства во время беременности.
• Аномалии строения органов репродуктивной системы у женщины (гипоплазия матки, двурогая матка и т. д.).
• Беременность на фоне вспомогательных репродуктивных технологий.

Признаки недоношенности

Помимо низкой массы тела и маленького роста, недоношенные младенцы имеют еще целый ряд отличительных анатомических особенностей. Конечно же, они напрямую будут зависеть от степени недоношенности.

Внешние признаки недоношенности

• Голова составляет не менее 1/3 от размера туловища.
• Диаметр головы больше диаметра плеч.
• Плохо развита подкожная жировая клетчатка.
• Снижена эластичность кожи.
• Кожа покрыта зародышевыми волосками (lanugo).
• Хорошо выражена кожная эритема.
• Потовые железы отсутствуют.
• Ушные раковины мягкие, плоские, изгибы их не сформированы.
• Ногти не доходят до конца фаланги пальца.
• Открыты малый и боковые роднички, большой родничок очень велик.
• Кости черепа мягкие, податливые, швы открыты.
• У мальчиков яички не опущены в мошонку.
• У девочек большие половые губы не закрывают малые.
• Мышечный тонус снижен.
• Крик может быть очень слабым или вообще отсутствовать.

Физиология недоношенного младенца тоже сильно отличается от таковой у доношенного малыша. Все системы органов отличаются глубокой незрелостью.

Физиологические признаки недоношенности

• Несовершенство терморегуляции (организм ребенка не способен самостоятельно поддерживать постоянную необходимую температуру тела).
• Незрелость дыхательной системы (глубоко недоношенные дети в большинстве своем оказываются неспособны к самостоятельному дыханию).
• Незрелость пищеварительной системы: до 32 недели у малышей еще не развиты сосательный и глотательный рефлексы, кислотность желудочного сока крайне низка, ферментативная активность поджелудочной железы слаба, кишечная перистальтика выражена слабо из-за особенностей нервной регуляции. Все это может приводить к тому, что глубоко недоношенные дети будут нуждаться некоторое время в парэнтеральном питании (миную пищеварительную систему).
• Часто наличествуют различные грыжи и дисплазии.
• Незрелость системы иммунитета — недоношенный ребенок не способен выдать адекватный иммунный ответ при встрече с инфекцией, поэтому у таких малышей имеется склонность к генерализации инфекционных процессов, крайне быстро нарастает интоксикация, обезвоживание и нарушения системы свертывания крови.

У глубоко недоношенных детей высок риск развития сепсиса. Наиболее тяжелые нарушения характерны для детей с ЭНМТ. У многих из них развиваются следующие нарушения:

• дыхательные нарушения: респираторный дистресс-синдром, апноэ, пневмонии различной этиологии;
• поражения ЦНС (кровоизлияния в желудочки мозга, ишемические нарушения и др.);
• генерализованные инфекции;
• поражения пищеварительного тракта по типу некротизирующего энтероколита;
• тяжелые анемии;
• поражения сетчатки глаза (ретинопатия недоношенных) и органа слуха (глухота недоношенных);
• врожденные пороки сердца и нарушения сердечного ритма.

Каждый недоношенный младенец нуждается в особом уходе в связи со своими анатомо-физиологическими особенностями.

Особенности ухода за недоношенными младенцами

Малыш в кувезе

Основная задача ухода за недоношенными младенцами — это создание для них условий, похожих на внутриутробную среду. Для этого малыш помещается в специальный кувез, в котором поддерживаются:

• оптимальные температура и влажность (до 80% в первые дни после рождения);
• затемненность;
• защита от шума.

Дыхание малыша обеспечивается подогретой и увлажненной газовой смесью. Очень важно, чтобы недоношенный ребенок во время пребывания в кувезе находился в правильной (флексорной) позе. Это обеспечивается «гнездом» — специальной подушкой для поддержания нужной позы.

Особенности обращения

• Малыш даже в кувезе всегда должен быть одет в носочки, шапочку и варежки для избежания теплопотерь.
• Все манипуляции в недоношенным ребенком производятся только на подогреваемом пеленальном столике.
• Все болезненные и неприятные манипуляции с недоношенными детьми осуществляются только после применения адекватного обезболивания.

Особенности питания

Особая роль отводится правильному вскармливанию недоношенного младенца. В зависимости от степени недоношенности и от тяжести поражения пищеварительного тракта у детей с ОНМТ и ЭНМТ может использоваться:

• энтеральный тип питания;
• парентеральный тип питания (внутривенное). Оно применяется в случае непроходимости ЖКТ у ребенка, некротического энтероколита, кровотечения из органов пищеварительного тракта, экстренных хирургических вмешательствах.

Во всех остальных случаях ребенок кормится энтерально, однако здесь тоже возможны варианты.

• Дети с сохраненным глотательным и сосательным рефлексом, а также с отсутствием проблем с дыханием могут быть приложены к груди или вскормлены самостоятельно из бутылочки грудным молоком или смесью для недоношенных младенцев.
• Дети, у которых отсутствуют сосательный и глотательный рефлексы, а также дети, имеющие проблемы с самостоятельным дыханием, кормятся через специальный зонд. Подача пищи может осуществляться как непрерывно, так и дозированно.

Основная задачи при кормлении недоношенных младенцев — добиться такой же ежедневной прибавки в весе, как и в период внутриутробного пребывания — 15 г/кг в сутки.

Когда недоношенных детей выписывают домой

Один из важных вопросов, интересующих родителей недоношенных младенцев — это вопрос выписки.

Вот ряд критериев, которыми руководствуются неонатологи при выписке:

• масса тела не менее 1800 г;
• способность ребенка самостоятельно поддерживать температуру тела без кювеза;
• усвоение полного объема энтерального питания и стабильная весовая прибавка не менее 20 г/день;
• отсутствие нарушений в работе сердечно-сосудистой системы;
• уверенное самостоятельное дыхание без эпизодов апноэ в течение 4–8 дней до выписки;
• нормальное состояние пупочной раны;
• нормальные результаты лабораторных анализов.

Один из основных критериев успешности выхаживания недоношенных младенцев — это эмоциональная и физическая готовность всей семьи быть вовлеченной в процесс заботы.

Матери должны быть созданы все условия для поддержания лактации и возможности проводить максимальное количество времени со своим младенцем. Доказано, что контакт «кожа к коже» способен избавить недоношенного младенца от стрессов и дать ему толчок для дальнейшего благополучного развития.

В заключение хочется сказать, что несмотря на тяжесть патологий, встречающихся у недоношенных младенцев, современная медицина может с успехом с ними бороться и во многих случаях побеждать, давая ребенку шанс на долгую, здоровую и счастливую жизнь.

Видео